系政府引導(dǎo)支持普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　為建設(shè)完善省會(huì)多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，市醫(yī)保、民政、財(cái)政、衛(wèi)健委等多部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)新政，鄭州將推行實(shí)施普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)——鄭州“惠民保”，計(jì)劃全員覆蓋全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，實(shí)行普惠保障。這是記者昨日從市醫(yī)保局獲得的信息。

　　重特大疾病賠付給予傾斜

　　鄭州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指政府引導(dǎo)支持，與基本醫(yī)保相銜接，群眾自愿參保，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱鄭州“惠民保”。據(jù)介紹，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，可對(duì)重特大疾病賠付給予傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)梯次減負(fù)功能，著力化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。

　　新政推廣實(shí)施后，將加快推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接，提高醫(yī)療保障水平，滿足多元化醫(yī)療保障需求，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　覆蓋全體基本醫(yī)保參保者

　　鄭州“惠民保”遵循“政府指導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；全員覆蓋，普惠保障；明確定位，相互銜接”的原則。“惠民保”對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員實(shí)行全員覆蓋，群眾參保不受年齡、職業(yè)、病史等條件限制，實(shí)行普惠保障。

　　具體來(lái)說(shuō)，本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括參加鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“新市民”人群）均可自愿參加鄭州“惠民保”，不設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、疾病風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)類型等前置條件。省直及行業(yè)醫(yī)保參保人員可按照屬地管理原則參加鄭州“惠民保”。

　　突出制度公益性

　　鄭州“惠民保”突出制度的公益性，籌集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營(yíng)成本之外，其余保費(fèi)全部用于投保人員的待遇保障，最大限度惠及投保群眾。

　　鄭州“惠民保”實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一全市籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦管理、服務(wù)保障。保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照以收定支、收支平衡、普惠保障的原則，承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素，科學(xué)確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。鄭州“惠民保”每年集中繳費(fèi)，投保人員可通過(guò)線上和線下渠道繳費(fèi)。

　　重點(diǎn)“保大病、保重病”

　　鄭州“惠民保”保障范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)（職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助）、醫(yī)療救助有效銜接、功能互補(bǔ)，主要對(duì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用、合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和目錄外特藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

　　其中，合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，指?jìng)€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門(mén)診規(guī)定病種費(fèi)用、重特大疾病門(mén)診病種費(fèi)用和重特大疾病門(mén)診特定藥品費(fèi)用中符合醫(yī)保支付政策，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助）、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付后由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材應(yīng)由個(gè)人先負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；符合醫(yī)保目錄規(guī)定，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)封頂線以上、起付線以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　新政規(guī)定，鄭州“惠民保”待遇設(shè)定要體現(xiàn)保大病、保重病原則，有效解決因病致貧、因病返貧難題。承辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)鄭州惠民保定位和成本精算，合理設(shè)定起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線。

　　醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)納入保障范圍

　　值得一提的是，新政實(shí)施后，參保人員符合條件的基本醫(yī)保待遇保障之外的醫(yī)療費(fèi)用也將被納入“惠民保”保障范圍。

　　其中，合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，指?jìng)€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄范圍外的費(fèi)用。包括參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，醫(yī)保目錄內(nèi)不予支付的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材費(fèi)用。合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)行清單管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　目錄外特藥費(fèi)用，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外療效明顯、價(jià)格適宜、適用范圍明確的特藥費(fèi)用，納入鄭州惠民保保障范圍。特藥目錄由鄭州“惠民保”承辦機(jī)構(gòu)研究確定，報(bào)市醫(yī)療保障局備案，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

　　鄭州“惠民保”項(xiàng)目采用“1（第三方統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)）+N（多家保險(xiǎn)公司組成的商保聯(lián)盟）”商業(yè)化運(yùn)作模式。由相關(guān)部門(mén)擇優(yōu)遴選資質(zhì)優(yōu)良第三方服務(wù)平臺(tái)公司和多家商業(yè)保險(xiǎn)公司組建商保聯(lián)盟，共同承擔(dān)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)。

　　統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一系統(tǒng)平臺(tái)、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程、統(tǒng)一結(jié)算賠付模式的要求，建立投保、理賠、咨詢、服務(wù)等各項(xiàng)服務(wù)規(guī)程。（記者 王紅）